PREFEITURA MUNICIPAL DE GURUPI
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE / FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE

ANEXO III – MODELO DE DECLARAÇÃO DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DE HABILITAÇÃO

DECLARAÇÃO 

REF. CREDENCIAMENTO Nº. ___ / 20__.

A empresa _______________ (Razão social), nome fantasia _________ inscrita no CNPJ nº_________, na Inscrição Estadual nº________________, com sede na ____________________, (endereço completo, rua, nº, Quadra, Lote, Setor, CEP,) Cidade-UF, Telefone (xx)xx), e-mail: xxxxxxxxxxxx, através de seu (proprietário/sócio/representante legal/procurador) conforme o caso, o(a) Sr.(a) ____________________, nacionalidade, estado civil, profissão, portador(a) do Documento de Identidade nº _________e do CPF nº __________, residente e domiciliado à (endereço completo, rua, nº, Quadra, Lote, Setor, CEP, Cidade, Telefone: (xx)xxx, e-mail____, e para os fins de cumprimento do exigido no CREDENCIAMENTO nº. ___ / 20__, DECLARA que cumpre plenamente os requisitos de habilitação exigidos no Edital do CREDENCIAMENTO em epígrafe e seus anexos, estando ciente de todos os seus termos.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente.

_____________ , ____ de _____________ de 20__.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL

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