PREFEITURA MUNICIPAL DE GURUPI
FUNDO MUNICIPAL DE SAUDE DE GURUPI TOCANTINS - FMS

ANEXO II

REQUERIMENTO DE CREDENCIAMENTO EDITAL Nº.........../...........

À Comissão Especial de Credenciamento-COMEC

ASSUNTO: Credenciamento de pessoa jurídica para atendimento médico, de forma complementar, aos usuários do Sistema Único de Saúde junto a Rede Municipal de Sáude, em conformidade com o Anexo I deste Edital.

Edital de Credenciamento Nº XXX/2025-GPI-FMS
Protocolo Eletrônico nº 2025031707007 - Processo Administrativo Nº 2025005264

A empresa abaixo qualificada, vem por meio de seu representante legal, manifestar interesse em ser CREDENCIADA perante esse órgão, para a prestação dos serviços médicos, de acordo com os critérios e condições estabelecidos no Edital de Credenciamento Nº XXX/2025-GPI-FMS e seus anexos

DADOS DA PESSOA JURÍDICA A SER CREDENCIADA
Razão Social:__________________________________________
CNPJ nº: _____________________________________________
Inscrição. Estadual:_____________________________________
Nome de fantasia:______________________________________
Ramo de atividade:______________________________________
Nº do Alvará: __________ Data de emissão: ______Data da validade: _____
Inscrição Municipal:_________________________________________
Endereço:_________________________________________________
Cidade: _____________________________ / _______ (UF).
CEP: ___________________________________
Email:________________________________________________
Telefones: ( )__________________ ( ) ___________________
Fax ( ) ____________________

REPRESENTANTE LEGAL:
Nome:_________________________________________________
Cargo/Função: _______________________________________
Endereço:______________________________________________
Cidade: ______________________________ / ________ (UF).
CPF/MF: _________________________________
Carteira de Identidade nº.: ________________ Órgão Expedidor/UF: ________
Naturalidade: ________________________ UF: __________
Nacionalidade: ___________________________

DECLARA que:
a) Satisfaz as exigências para Credenciamento e para realização serviços médicos previstas no Edital de Credenciamento Nº XXX/2025-GPI-FMS e seus anexos;
b) Concorda com todas as exigências e condições previstas no referido Edital e seus anexos;
c) Não se encontra inidôneo(a) para licitar ou contratar com órgãos ou entidades da Administração Pública Federal, Estadual, Municipal e do Distrito Federal;
d) São verdadeiras todas as informações prestadas para fins deste Credenciamento.

Gurupi-TO, ______ de _________________ de _____.

__________________________________________________
RAZAO SOCIAL
CNPJ
Assinatura do Administrador/Responsável

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